Мировому судье судебного участка №___
Центрального административного округа
г. Курска

ИСТЕЦ: Ш-ян Оксана Александровна
Адрес: г. Курск, ул. Мирная, д. __, кв. __

ОТВЕТЧИК: П-ва Елена Павловна
Адрес: г. Курск, ул. Косухина, д. __, кв.__

Цена иска: 4 000 рублей

И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е
о взыскании долга по договору займа

21 октября 2002 года ответчица П-ва Елена Павловна взяла у меня по расписке взаймы 4 000 рублей и обязалась возвратить мне деньги до 15 ноября 2002 года. В указанный срок ответчица долг не возвратила, но написала расписку, в которой обязалась погасить долг до 1 декабря 2002 года. До 1 декабря 2002 года ответчица долг также не возвратила.
На моё предложение о добровольной уплате долга ответила отказом.
В соответствии со статьёй 807 ГК РФ

П Р О Ш У :

Взыскать с ответчицы П-вой Елены Павловны в мою пользу долг по договору займа в сумме 4 000 рублей, и судебные расходы (госпошлина) в сумме 170 рублей.

Приложение:
1. Копия расписки о возврате долга до 15 ноября 2002 года.
2. Копия расписки о возврате долга до 1 декабря 2002 года.
3. Квитанция об оплате госпошлины
4. Копии искового заявления.

«___»___________ 200__ года                                    _______________ Ш-ян О. А.